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Demande d'adhésion au Club Vosgien de Lièpvre/Rombach-le-Franc | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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(merci de remplir ce formulaire à imprimer et de le retourner à l'adresse
indiquée en pied de page)
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Membre titulaire :depuis le..../...../....... Nom:.............................................................................................. Prénoms:......................................................................................... Date de naissance:......................................Lieu:.............................. Profession:...................................................................................... Adresse:.......................................................................................... ...................................................................................................... Code postal:........................Localité:............................................. N° de téléphone:.................................................................... é-mail:............................@................................ Conjoint: membre depuis le..../...../....... Nom:............................................................................................... Prénoms:......................................................................................... Date de naissance:......................................Lieu:.............................. Profession:....................................................................................... Enfants mineurs: membres depuis le..../...../....... Nom et prénoms:................................................................................................... Nom et prénoms:................................................................................................... Nom et prénoms:................................................................................................... Nom et prénoms:................................................................................................... Décompte: 20€ o individuel 25€ o en couple gratuité enfant ---------------------------- ............€ Chèque à libeller au Club Vosgien de LièpvreRombach-le-Franc. Dès la réception de la fiche d'adhésion accompagnée du règlement, réception par retour de courrier de la carte de membre du Club Vosgien district IV section 21. Date et signature:
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Pour nous contacter : |
25 la Hingrie Messagerie :cmenetre@orange.fr
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